Прошу Вас заполнить анкету для предварительной записи

Уважаемый кандидат, сообщенные Вами данные не будут доступны посторонним лицам

Фамилия-שם משפחה *:
Имя-שם פרטי *:
Тема письма-נושא המכתב *:	Запись на занятия-רישום Вопрос-ответ--שאלה ותשובה Оценка сайта---ציון לאתר
Пол-מין *:	женский---נקבה мужской--זכר
Место проживания-город-עיר *:
Телефон--טלפון:
Пелефон--סלולרי *:
E-mail отправителя--דוא"ל:
Web-site--אתר:
Текст сообщения--הודעה *:
Возраст--גיל *:
В чем заключается главная проблема--מהי הבעיה העיקרית:
Кратко-состояние здоровья---קצרה בריאות:
Оцените свое состояние или боли--להעריך את המצב או את הכאב שלך:	0-нет болей--אין כאבים 1 2 3 4 5 6 7 8 9-не могу ходить 10-не могу ходить
В т.ч. были ли у Вас---כולל האם היה לך:	Операция на позвоночнике или суставах--ניתוח גב Грыжа межпозвоночная--פריצת דיסק Травма позвоночника---פגיעה בעמוד השדרה Другие травмы--פגיעות אחרות Инсульт--שבץ Проблемы сердца--ביעות לב Очень выс. давление в последние 6 дн.--לחץ דם Другое--אחר
Получаете ли Вы лечение--האם את\אתה בטיפול:	Нет, или выбери внизу- לא או לבחור מטה Хиропракт--כירופרקט Иглоукалывания--אקופונקטורה Медикаментозное--תרופות Физиотерапия--פיזיותרפיה Самостоятельные процедуры Другое альтернативное лечение--טיפול אלטרנטיבי אחר Другое---אחר
Прошу Вас указать когда и какие дни Вам предпочтительнее заниматься:	Любой день недели-утро или вечер Любой день недели-утро Любой день недели-вечер Воскресенье-утро Воскресенье-вечер Понедельник-утро Понедельник-вечер Вторник-утро Вторник-вечер Среда-утро Среда-вечер Четверг-утро Четверг-вечер Пятница
לציין זמן המועדפת של שיעורים:
Код безопасности---קוד אבטחה *: